Краткая информация по диабету

Как часто нужно измерять уровень глюкозы в крови?

Контроль глюкозы в крови необходимо проводить ежедневно:

- перед каждым основным приемом пищи

- перед сном

- периодически через 1,5 – 2 часа после еды и ночью

Уровень глюкозы в крови нужно контролировать чаще в следующих случаях:

- во время вирусных или инфекционных заболеваний

- при занятиях спортом

- при ухудшении самочувствия (тошнота, рвота, головокружение)

- при подозрении на ночную гипогликемию

Каждые 3 месяца необходимо измерять гликированный гемоглобин (HbA1с). Оптимальный уровень (HbA1с) для детей с сахарным диабетом 1 типа < 7.5 %

ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНА

Есть ли разница, куда колоть?

Есть, и очень серьёзная. Дело в том, что скорость всасывания инсулина зависит от места введения. Соответственно, пик (наиболее активное сахароснижающее действие) наступит в разное время.
Время это индивидуально, но в среднем можно считать, что при уколе в живот ультракороткий инсулин выйдет на пик своего действия через 1 час -1 час 15 мин. При уколе в руку это время составит около полутора часов, а в бедро или ягодицу – около двух.

Следует сразу оговориться, что на скорость всасывания влияют и другие факторы, например, активность кровотока в данной области. Если ноги активно работают (скажем, человек бегает или катается на велосипеде), то и из бедра инсулин всосётся и «заработает» очень быстро.

Какое значение имеет «скорость разворачивания» инсулина?

Знать и контролировать скорость работы инсулина (вводимого для компенсации пищи) очень важно для т.н. «совмещения профилей еды и инсулина». Под этим термином понимается уравновешивание двух процессов: повышения СК в результате приёма пищи и понижения СК под действием инсулина. Очевидно, что нельзя допускать, чтобы «инсулин обогнал еду» - ведь мы получим в результате гипогликемию (чаще на пике работы инсулина, но порой и во время еды), - или «еда обогнала инсулин» - в таком случае получится слишком большой пищевой пик (гипергликемия). А ведь гипергликемия – наш основной враг: она провоцирует развитие диабетических осложнений.
Таким образом, для достижения оптимальной компенсации жизненно важно знать «скорость еды» (гликемический индекс продуктов) и «скорость инсулина», а также управлять ими.

ИЗМЕРЕНИЕ САХАРА В КРОВИ


Нужно ли отрабатывать руки спиртом перед замером СК?

Перед замером руки должны быть чистыми, особенно от «сладкой грязи». Для этого достаточно их помыть или протереть влажной салфеткой. После прокола можно прижать к пальцу вату, пропитанную водным антисептиком (октенисепт, например). Применение спиртосодержащих антисептиков не рекомендуется: они могут приводить к пересушиванию, огрублению кожи, ухудшать заживление.

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Как определить состояние гипогликемии? По самочувствию?

К сожалению, самочувствие – не критерий. Тем более, у детей зачастую гипогликемия развивается так стремительно, что организм реагирует с запаздыванием. Ребёнок жалуется на слабость, голод и т.п., а СК уже высокий, то есть гипогликемия пропущена, и налицо уже откат. Иногда ребёнок вообще не жалуется, так как не чувствует гипогликемию. Такие скрытые гипогликемии бывают, например, во время еды, когда инсулин уколот неадекватно рано или много. Тогда видим уже откатную гипергликемию на пике.

Единственно надёжный способ – замер СК. При этом важно всегда помнить о фазе работы инсулина. Так, если СК = 3,8 ммоль/л натощак, при ровном, слегка снижающемся к утру, СК ночью, - абсолютно нормален, то такой же СК=3,8 на пике работы инсулина – серьёзная проблема, требующая мгновенных действий по купированию гипогликемии. Ведь инсулин активно снижает СК, он только-только «разогнался».

Чем купировать гипогликемию? Как правильно это делать?

Приводить к норме очень низкий СК, т.е. купировать гипогликемию, нужно только самыми быстрыми углеводами. Часто родители дают детям яблоки, другие фрукты или бутерброды. Да и в книгах пишут, что надо дать что-то быстрое, а потом – что-то медленное, чтобы СК снова не упал, попозже. На деле лучше всего именно быстрые углеводы, позволяющие чётко контролировать поведение СК. Вкупе с частыми замерами и точным расчётом, это практически отменяет необходимость использовать трудно учитываемую и «вылезающую» порой некстати медленную еду.

Итак, какие же продукты удобны для нашей цели? Имеющие максимальный ГИ и содержащие много ГУ: таблетки глюкозы, декстроза (Декстро4), сахар (кусковой или растворённый в тёплой воде, чае), соки (нектары, содержащие в составе сахарный сироп), мёд, леденцовая карамель, конфеты типа «Коровка», сладкая газировка (обязательно с сахаром, напитки с аспартамом типа "Кока-Кола Лайт", "пепси Лайт" не подходят), переспелый банан. Шоколадные конфеты не подойдут: они медленные.

Сколько давать? Вопрос неоднозначный. Ориентироваться нужно на несколько факторов. Во-первых, на «цену ХЕ». Опытным путём важно выяснить, на сколько ммоль/л поднимается СК от приёма одной ХЕ, не скомпенсированной инсулином. В книгах вы увидите цифру 1,5-2 ммоль/л. Забудьте о ней. У детей эта цифра может составлять и 6 (в 8-12 лет, например), и 10, и больше (дети младше 5 лет - особенно). Зная эту величину, хотя бы примерно, можно прогнозировать, какой СК мы хотим получить в результате. Второе – фаза работы инсулина. Так, например, получая СК=3,7 утром натощак и зная, что обычно фон у ребёнка ровный, мы можем приподнять перед завтраком СК совсем немножко, дав, скажем, 0,2ХЕ. Но такой же СК на пике активной работы инсулина может потребовать и 0,5, и 1 ХЕ. Третье – причина снижения СК. Уже упомянутое падение СК на пике может быть связано с передозировкой инсулина, с несовпадением профилей инсулина и еды, с наличием физнагрузки. Например, под активную физнагрузку обычно требуется гораздо большая подкормка, чем в покое. Все подобные нюансы – а их много – изучаются и осваиваются опытным путём.

И, наконец, очень важный момент. Купировав гипу, не успокаивайтесь, даже если ребёнок говорит, что чувствует себя уже хорошо. Обязательно нужно убедиться, что СК поднялся. Поэтому сделайте контрольный замер через 15-20 мин. Если СК всё ещё низкий, повторите подкормку и проверку. Если речь идёт о физнагрузке, активно работающем пищевом инсулине или проблемах с ЖКТ, весьма желательно проверить СК ещё разок через полчаса-час, т.к. СК вновь может упасть.


Как правильно действовать, если перед едой СК оказывается низким?

Нередко встречается рекомендация эндокринологов «просто уколоть инсулин после еды». Это подход, часто оказывающийся неверным. А вдруг он в процессе еды всё ещё продолжает падать?

Правильные действия простые и чёткие. Нужно дать «быстрые углеводы», как для купирования гипогликемии. Через 15 мин произвести контрольный замер. Убедившись, что СК достиг нормальной, приемлемой цифры (например, 5-6 ммоль/л), мы просто кормим и колем, как всегда. Контроль обязателен.

ВОПРОСЫ ПИТАНИЯ

Чем можно кормить ребёнка-диабетика? Важна ли строгая диета?

Детям можно давать любые продукты и блюда, строгая диета при СД1 не нужна. Нужно только научиться адекватно компенсировать разные продукты.

Пища с разным ГИ: когда и чем кормить? Как и сколько колоть?

Утром инсулин «разворачивается» медленнее, «лениво». Поэтому на завтрак нужна еда медленная, с низким ГИ. А инсулин чаще всего приходится вводить до еды (порой даже с паузой) и в живот, самое «быстрое» место. В противном случае рискуем получить очень высокий «пик», то есть постпрандиальный подъём СК. Ещё один приём совмещения профилей еды и инсулина, способ избежать высокого пищевого пика СК – деление пищи, когда завтрак съедается в два, а то и три приёма с паузами между ними. Коэффициент на завтрак самый большой.

С ужином ситуация прямо противоположная. Инсулин разворачивается стремительно, нередко ребёнок к тому же активно двигается – в результате очень легко может прогиповать. Причём так быстро (например, прямо во время еды, если инсулин уже введён), что мы не успеваем этого обнаружить даже частыми замерами. А видим уже только откат – ПГГ. Поэтому на ужин ребёнок должен получать самую быструю еду, а укол, наоборот, делаем в медленное место (бедро, ягодица, реже - рука) и, зачастую, после еды. Коэффициент обычно минимальный либо близок к обеденному.

Обед – нечто среднее. Еда предпочтительнее со средним ГИ, укол во время или после еды в руку. Коэффициент меньше утреннего.

Ещё раз хочется подчеркнуть: эти рекомендации ни в коем случае не носят директивного характера и не являются непререкаемой истиной. Диабет – болезнь очень индивидуальная, и дать унифицированные правила нельзя. Возможно, у вашего ребёнка не все эти советы будут «работать». Но учитывать упомянутые тенденции нужно.

Как определить наличие ацетона?

В норме ацетон (правильнее - кетоны) не должен присутствовать ни в моче, ни в крови. Проще всего использовать специальные тест-полоски для определения кетоновых тел в крови или в моче. В начале кетоновые тела появляются в крови, а затем уже в моче. Существуют глюкметры (например Optium Xceed), которые определяю не только сахар в крови, но и наличие кетонов  в крови. Есть полоски, одновременно определяющие и наличие глюкозы в моче.

Когда могут появиться кетоны в моче?

При инфекционных заболеваниях, в том числе простуде, ОРВИ, а также отравлениях, нарушениях работы ферментных систем печени и поджелудочной железы, затруднении желчеотделения (появление ацетона может спровоцировать, например, приём жирной пищи). Такой ацетон не зависит от диабета.

При дефиците инсулина - особенно длительном «недоколе» или технических проблемах с доставкой инсулина (загиб канюли инфузионного набора, непроходимость иглы шприц-ручки). При нехватке углеводов в пище могут появиться т.н. «голодные кетоны». Также есть риск образования кетонов во время физической нагрузки при высоком сахаре крови (более 13ммоль/л).

Ещё один важный момент: если утром при нормогликемии обнаруживаются кетоны в моче, то это может свидетельствовать о «пропущеннной» ночью гипогликемии.

Чем это грозит?

Кетоны – токсичные вещества. Могут появиться тошнота, рвота, боли в животе. В тяжёлых случаях развивается кетоацидоз различной степени тяжести – вплоть до комы. Наличие кетонов говорит о том, что печень испытывает недостаток в углеводах – она потратила запасы гликогена и организм вынужден расщеплять жиры в качестве источника глюкозы (энергии).

Как бороться?

Различные минеральные воды способствуют выводу (нейтрализации) кетоновых веществ, но не устраняют саму причину их образования. Также рекомендуют применять препарат «Регидрон», пить яблочный неосветлённый сок. Но это вспомогательные средства, радикальное средство - быстрое восполнение углеводов + ультракороткий или короткий инсулин по обычному или немного завышенному Коэффициенту.

Практически это выглядит, как частое употребление, например, небольшого количества мёда, сока или чая с сахаром, сопровождаемое подколкой ультракороткого инсулина (Новорапид, Хумалог) или укола короткого инсулина, при соблюдении необходимых пауз между уколом и едой. Если кетонов немного, можно просто увеличить долю быстрых углеводов в рационе.

ПРОВЕРКА ФОНА

Для чего нужно проверять фон?

Определение К (компенсационного коэффициента) на еду возможно только при условии адекватной дозы базального инсулина. Задача "длинного" инсулина - поддерживать ровный уровень СК круглосуточно - в том числе ночью или между приёмами пищи. В компенсации еды он участвовать не должен. Для этого применяется "короткий" или "ультракороткий" инсулин. Однако что произойдёт при недостатке базального инсулина? Ночью и в промежутках между едой (и, соответственно, уколами инсулина на неё) СК будет повышаться, а в период работы короткого инсулина часть этого инсулина будет расходоваться на фоновые потребности - организм ведь не знает, что мы собирались лишь компенсировать пищу. В результате нам понадобится Коэффициент больше реально необходимого.

В случае избытка базального инсулина картина обратная. Излишки длинного инсулина, не нужные организму, находят себе работу: начинают утилизировать глюкозу, образующуюся из пищи, то есть, участвовать в компенсации еды. Определяя в таких условиях Коэффициент, мы получим значение ниже реального.

Как оценить достаточность дозы базального инсулина (в просторечии - "проверить фон")?

НОЧЬЮ

Оценку работы пролонгированного (базального, фонового, длинного, продлённого) инсулина проще всего начинать с ночи. Ведь ночью не смазывает картину ни еда, ни вводимый на её компенсацию "быстрый" инсулин. Обратите внимание: проверка фона должна начинаться после отработки (окончания действия) пищевого инсулина. Для ультракороткого - 4 часа после укола, для короткого - 6 часов. Затем нужно делать замеры каждый час. Сделали? Поздравляем с нескучной ночкой! Теперь анализируем. Если имеется непрерывная тенденция к росту СК, то это говорит о недостатке ночью базального инсулина. Особенно подкрепляется такое предположение наличием в утренней порции мочи кетонов.

Нисходящая тенденция говорит об избытке базального инсулина ночью. Нюанс: небольшое плавное понижение СК к утру является физиологичным и не требует коррекции. Наконец, колебания СК в течение ночи в пределах +-1-2 ммоль - другими словами, ровные ночные сахара, свидетельствуют об адекватности дозы в этот период. Нюанс: резкое повышение СК утром (чаще около 6 часов) на фоне ровной ночи - это скорее всего синдром "утренней зари", связанный не с недостатком базального инсулина, а с выбросом контринсулярных гормонов.

Впрочем, ежечасная проверка - нелёгкое испытание, поэтому обычно начинают с более простой стандартной процедуры: замеры в 0-3-6 часов. Если СК в этих точках ровный, то незачем наращивать число замеров. А вот если обнаруживаются сильно "портящие картину" цифры, то приходится проверить подозрительный участок времени подробнее. Ещё один компромиссный вариант - замеры СК каждые два часа.

ДНЁМ

Чтобы увидеть, как работает базальный инсулин в течение дня, рекомендуется, во-первых, "применить диванный режим", то есть, исключить повышенную физическую активность. По отношению к детям это значит - не гулять (можно посидеть на скамеечке или в песочнице) и не посещать спортивные секции, бассейн, танцы и т.п.

Во-вторых, нужно исключить влияние пищи и инсулина, введённого на её компенсацию. Проще всего - поголодать в течение 6-8 часов. Вы усмехаетесь или пугаетесь? Понятно, почему. Разумеется, дети, тем более маленькие, на такой подвиг не способны. Более того: зачастую у детей фоновая потребность при голодании отличается (в меньшую сторону) от таковой "под едой". Что же делать? Можно применить некоторые практические приёмы.

1. Пропуск одного из приёмов пищи.
2. Просмотр фона "кусочками".

Способ, наиболее близкий к "взрослому" - пропустить один из приёмов пищи. То есть, ребёнок проснулся, измерили СК. Делаем замеры каждый час, не кормим и не колем короткий инсулин (длинный - как обычно). И так - до обеда. Можно давать небольшими порциями "безуглеводку" (перечень продуктов см. в разделе "Питание"). Если СК падает слишком низко, даём немного быстрых углеводов, записываем количество.
На другой день пропускаем обед. Замеры начинаем после отработки дозы инсулина, введённой на завтрак (через 4 часа от укола для ультракороткого инсулина - НовоРапид, Апидра, Хумалог). Аналогично пропускаем и ужин - на третий день.

Более мягкий вариант - не пропускать, а максимально отложить, отодвинуть очередной приём пищи, что позволит увидеть часть фона между отработкой предыдущей дозы пищевого инсулина и введением следующей.
Наконец, самое простое и удобное для анализа - на период подбора доз установить чёткий режим питания: трёхразовое (с безуглеводными перекусами по мере необходимости), с промежутками между приёмами пищи в 5 часов. Тогда мы постоянно можем видеть часовой "кусочек" фона, делая замеры СК на отработке и перед очередной едой.

Ещё один показатель - тенденция СК на последнем часу работы ультракороткого инсулина. При недостатке фона увидим явный рост, при избытке - снижение, тогда как на нормальном фоне СК снизится лишь совсем ненамного (1-2 ммоль)

Что касается коротких инсулинов (Актрапид, Хумулин Регуляр...), имеющих "хвосты" до 6-8 часов, то тут, имея определённый опыт, можно оценивать работу базального инсулина без пропусков еды. Оценка достаточности фона зависит от тенденции СК "на хвосте" инсулина, величины самого "хвоста" (например, при недостатке базального инсулина, короткий будет активно работать, понижая СК, не 5-6, а 3-4 часа), количества ХЕ, "умещающихся" в перекусы. Вообще, короткие инсулины хорошо моделируют фон, сглаживая его неровности и заполняя "дыры" - например, выручают вечером, когда базальный инсулин "не дотягивает".

СК на фоне должен быть всё время одинаковым?

Нет. Даже при адекватной дозе базального инсулина, СК в течение дня не бывает абсолютно одинаковым. В частности, поэтому и требуется проверять его не только в какие-то часы, а в течение суток.
Во-первых, даже у здорового человека наблюдаются некоторые небольшие колебания СК в пределах нормальных значений: +-1-2 ммоль/л.
Во-вторых, потребность в базальном инсулине разная в разные часы суток - даже независимо от всех других факторов (погода, физ. активность, период активного роста или препубертат). Эта неравномерность фоновой потребности может быть выражена у разных детей по-разному. Часто, например, наблюдается низкая потребность в районе 12-14 часов, 17-18 часов, повышенная - около 3 часов ночи и в предутренние часы (5-6ч). Конечно, 1-2 кратное введение базального инсулина не может смоделировать точно эти изменения потребности, а это значит, что в часы пониженной потребности СК будет снижаться (порой требуя даже углеводного перекуса), а в часы повышенной - расти (вплоть до необходимости введения ДПС или ДТС).
  Частично информация взята с сайта : http://dia-don.ru